l'approccio multidisciplinare alla prostatite inizia con la moderna ricerca clinica sulla prostatite ha avuto inizio con il lavoro di Stamey e collaboratori, i quali hanno sviluppato i principi fondamentali che ancora oggi utilizziamo. Essi hanno istituito la tecnica della coltura segmentata per localizzare le infezioni nei maschi all'uretra, alla vescica o alla prostata e per differenziare le principali categorie di prostatite. Tali categorie, con lievi modifiche, sono ancora utilizzate secondo la classificazione del NIH: prostatite acuta batterica, prostatite cronica batterica, sindrome del dolore pelvico cronico (CPPS) e prostatite asintomatica. L'infiammazione prostatica è considerata un fattore importante nell'influenzare sia la crescita prostatica che la progressione dei sintomi dell'ipertrofia prostatica benigna e della prostatite.
L'infiammazione cronica/neuroinfiammazione è il risultato di una risposta acuta deregolata del sistema immunitario innato che colpisce il tessuto neurale circostante a livello molecolare, strutturale e funzionale. Le osservazioni cliniche suggeriscono che l'infiammazione cronica correla con la prostatite cronica/sindrome del dolore pelvico cronico (CP/CPPS) e l'ipertrofia prostatica benigna (BPH), e un'anamnesi di prostatite cronica clinica aumenta significativamente le probabilità di cancro alla prostata. La classificazione NIHNIDDK basata sull'uso del test di localizzazione microbiologica a 4 bicchieri o sul test semplificato a 2 bicchieri è attualmente accettata a livello mondiale. Il sistema UPOINT identifica gruppi di clinici con presentazione clinica omogenea ed è utilizzato per riconoscere fenotipi da sottoporre a trattamenti specifici. L'algoritmo UPOINTS ha implementato l'originale UPOINT aggiungendo ai domini urinari (U), psicosociali (P), specifici dell'organo (O), infezione (I), neurologici (N), tensione muscolare e sensibilità (T) un ulteriore dominio legato alla sessualità (S). Infatti, la disfunzione sessuale (erettile, eiaculatoria, perdita di libido) è stata descritta nel 46-92% dei casi con un elevato impatto sulla qualità della vita dei pazienti con CP/CPPS. L'ecografia prostatica rappresenta il test di imaging più diffuso nella valutazione sia della prostatite acuta che cronica, anche se non è stato chiaramente associato a nessun modello ipo-iperecogeno specifico con la prostatite batterica cronica e la CPPS. L'uso di un software di elaborazione digitale per calcolare l'estensione dell'area di calcificazione prostatica all'ecografia ha dimostrato una percentuale più elevata di calcificazione prostatica nei pazienti con prostatite batterica cronica. La risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) è attualmente la modalità di imaging all'avanguardia nella valutazione dei pazienti con cancro alla prostata, anche se una varietà di condizioni benigne, compresa l'infiammazione, può mimare il cancro alla prostata e agire come fattori di confondimento nella discriminazione tra lesioni neoplastiche e non neoplastiche. Le batterie possono infettare la ghiandola prostatica per: ascendere l'uretra, reflusso di urina nei dotti prostatici, inoculazione diretta di batteri attraverso aghi per biopsia inseriti o semina ematogena. Gli Enterobatteriaceae sono i patogeni predominanti nella prostatite acuta e cronica batterica, ma è stato segnalato un ruolo crescente degli Enterococchi. Molte ceppi di questi uropatogeni mostrano la capacità di formare biofilm e resistenza multidrug. Gli agenti delle infezioni sessualmente trasmissibili (STI), in particolare Chlamydia trachomatis e Mycoplasma genitalium, sono stati considerati anche come patogeni causali della prostatite batterica cronica. Al contrario, il ruolo efficace in malattie genitali di altri "micoplasmi genitali" è ancora oggetto di dibattito. Gli agenti delle infezioni sessualmente trasmissibili dovrebbero essere investigati mediante metodi molecolari sia nel paziente che nel partner sessuale. Le indagini di "prossima generazione", come l'analisi delle citochine, la tipizzazione citologica delle cellule immunitarie, potrebbero aiutare a stratificare la risposta immunitaria. La disregolazione epigenetica dei fattori infiammatori dovrebbe essere investigata in base ai segnali sistemici e specifici del compartimento. La ricerca di biomarcatori dovrebbe includere anche la valutazione delle vie ormonali, come la misurazione dei livelli di estrogeni nel liquido seminale. Gli antimicrobici sono gli agenti di prima linea per il trattamento della prostatite batterica. Il successo del trattamento antimicrobico dipende dall'attività antibatterica e dalle caratteristiche farmacocinetiche del farmaco che deve raggiungere concentrazioni elevate nelle secrezioni prostatiche e nel tessuto prostatico. La prostatite batterica acuta può essere un'infezione grave con un potenziale rischio di urosepsi. Per il trattamento iniziale dei pazienti gravemente malati, è consigliata l'amministrazione endovenosa di dosi elevate di antimicrobici battericidi, come penicilline a largo spettro, cefalosporine di terza generazione o fluorochinoloni, in combinazione con un aminoglicoside. L'uso di piperacillina-tazobactam e meropenem è giustificato in presenza di patogeni gram negativi multiresistenti. Il trattamento antibiotico della prostatite cronica si basa attualmente sull'uso di fluorochinoloni che, somministrati per 2-4 settimane, hanno curato circa il 70% degli uomini con prostatite batterica cronica.
Per il trattamento della prostatite da Chlamydia, i macrolidi hanno dimostrato di essere più efficaci rispetto ai fluorochinoloni, mentre non sono state osservate differenze nell'efficacia microbiologica e clinica tra macrolidi e tetracicline per il trattamento delle infezioni causate da patogeni intracellulari. Gli aminoglicosidi e la fosfomicina potrebbero essere considerati come alternativa terapeutica per il trattamento della prostatite resistente ai chinoloni.
L'uso degli alfa-bloccanti nei pazienti con CP/CPPS con sintomi urinari e analgesici +/- farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), in presenza di dolore, ha dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento della qualità di vita, anche se l'uso a lungo termine di FANS è limitato dal profilo degli effetti collaterali. Tuttavia, il regime terapeutico multimodale mediante l'uso contemporaneo di alfa-bloccanti, antibiotici e antinfiammatori ha mostrato un miglior controllo dei sintomi della prostatite rispetto al trattamento con un solo farmaco. Sarebbe molto interessante testare nuove sostanze terapeutiche per il trattamento del dolore, come il cannabinoide anandamide. Un'alternativa per il trattamento della prostatite cronica/sindrome del dolore pelvico cronico è la fitoterapia, come terapia primaria o in associazione con altri farmaci. La quercetina, l'estratto di polline, l'estratto di Serenoa repens e altre miscele di estratti vegetali hanno mostrato un effetto positivo sui sintomi e sulla qualità di vita senza effetti collaterali. È stata descritta un'associazione tra CP/CPPS e alterazioni della funzione intestinale. La dieta ha i suoi effetti sull'infiammazione mediante la regolazione della composizione della flora intestinale e l'azione diretta sulle cellule intestinali (infiammazione sterile). I batteri intestinali (microbiota) interagiscono con il cibo influenzando la risposta metabolica, immunitaria e infiammatoria dell'organismo. Il microbiota intestinale ha una funzione protettiva contro i batteri patogeni, una funzione metabolica mediante la sintesi di vitamine, la decomposizione degli acidi biliari e la produzione di fattori trofici (butirrato), e una modulazione del sistema immunitario intestinale. L'alterazione del microbiota è chiamata "disbiosi" e causa patologie invasive intestinali (sindrome dell'intestino permeabile e intolleranze alimentari, sindrome dell'intestino irritabile o malattie infiammatorie croniche intestinali) e correla con numerose patologie sistemiche, compresa la prostatite acuta e cronica. L'amministrazione di batteri probiotici vivi può essere utilizzata per regolare l'equilibrio della flora intestinale. Le sedute di idrocolonterapia possono rappresentare un'integrazione a questo approccio terapeutico. Infine, l'esame microbiologico dei partner sessuali può offrire informazioni supplementari per il trattamento.
Abstract Tratta da PubMed
Autori
Vittorio Magri 1, Matteo Boltri, Tommaso Cai, Roberto Colombo, Salvatore Cuzzocrea, Pieter De Visschere, Rosanna Giuberti, Clara Maria Granatieri, Maria Agnese Latino, Gaetano Larganà, Christian Leli, Giorgio Maierna, Valentina Marchese, Elisabetta Massa, Alberto Matteelli, Emanuele Montanari, Giuseppe Morgia, Kurt G Naber, Vaia Papadouli, Gianpaolo Perletti, Nektaria Rekleiti, Giorgio I Russo, Alessandra Sensini, Konstantinos Stamatiou, Alberto Trinchieri, Florian M E Wagenlehner
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